LA INSERCIÓ ACOMPANYADA Cicle de jornades d’acompanyament terapèutic

 Jornada Sant Pere Claver, 12 de febrer de 2010


Károl Veiga - Marisa Pugès 


Aquesta va ser la primera del cicle de jornades que sobre Acompanyament terapèutic es vénen realitzant a la Fundació Hospital Sant Pere Claver.
En aquesta ocasió vam participar, en primer lloc en Valentín Barenblit que va fer una esposició sobre l'evolució i l'estat actual de l'atenció a la salut comunitària en el nostre territori, incidint en el concepte d'acompanyament terapèutic.
Seguidament Marisa Pugès va introduir la figura i funció de l'acompanyant terapèutic amb el text que segueix a continuació i finalment Károl Veiga va aportar un cas que per raons de confidencialitat no publicarem. En aquest cas quedava reflectida la tasca de l'at, que sovint treballa al domicili del pacient, interaccionant també amb la família i altres membres de la casa, sostenint d'aquesta forma una sèrie de transferències molt útils per a la construcció del cas, però molt complicades en el contacte quotidià on, entre altres tasques, es realitza també una psico-educativa de maneig de la simptomatologia psicòtica.

Acompanyament Terapèutic

En un intent de sintetitzar la nostra exposició en aquesta primera jornada sobre “La inserció Acompanyada” em guiaré, de tant en tant, per les preguntes proposades en la presentació del cicle de jornades..

Per començar una definició possible d’acompanyament Terapèutic:

L'at és un agent de salut mental amb formació i entrenament per a donar suport i contenció a persones que pateixen un trastorn mental sever i a les seves famílies, en aquelles situacions en les que la seva conflictiva desborda els límits del tractament psicoterapèutic i/o psiquiàtric i es fa necessària una altra modalitat d'intervenció, complementaria, que contempli una major presència en la vida quotidiana, en un nivell vivencial, no interpretatiu, tenint en compte les potencialitats terapèutiques de les activitats i vivències pròpies de cada subjecte.

Per a nosaltres l’acompanyament terapèutic és més que un concepte, acompanyament terapèutic que ha de prevaldre durant tot el procés de rehabilitació d’un usuari, és una funció concreta i l’acompanyant terapèutic és el professional que realitza aquesta funció. Potser fóra pràctic trobar una altra forma d’anomenar-lo per a no portar-nos a confusions. Ara bé, no hi ha en aquest moments, un únic professional que tingui l'exclusivitat per a realitzar aquesta funció, pot ser un psicòleg, un infermer, un educador social, un treballador social,... això sí amb una formació determinada i específica. En altres països comença a existir una formació reglada en aquesta professió, però no és una llicenciatura, ni tan sols una diplomatura, és una formació de postgrau o paral·lela a la carrera. Hi ha grups que lluiten per a que l’AT tingui un lloc de reconeixement a nivell professional i acadèmic.

La formació que nosaltres pensem que ha de completar el currículum del professional at, és una formació amplia que inclogui coneixement suficient sobre els Trastorns Mentals Greus, però també sobre la manera d’abordar-los , sobre els processos psíquics i emocionals que es donen en les relacions inter-personals, ... per a nosaltres és important operar des d’un marc teòric que ens ajudi a reflexionar sobre els casos i sobre nosaltres mateixos en relació a ells. Treballem des de i amb la teoria psicoanalítica que ens dona eines per a pensar i decidir l’estratègia més adient en cada cas i en cada situació. Aquesta teoria i aquesta pràctica és la que nosaltres escollim, però pot ser una altre, sempre i quan un estigui d’acord amb ella. Ha de prevaldre la coherència interna sobretot.

 En un intent de respondre  a la qüestió de la formació: si ha de tenir un cos teòric i metodològic propi? Jo diria que sobretot pel que fa als processos intrapsíquics, emocionals i relacionals, propis i de l’usuari. Pensem que treballem al carrer, on  és fonamental el vincle que s’estableix entre l’AT i pacient, per tant l’objectiu principal és establir un vincle de confiança des del qual començar a treballar. Hi haurà altres objectius, que serviran de pretext, al meu entendre, per a portar a terme l’acompanyament, acompanyament que d’entrada possibilita una relació diferent amb la patologia i amb l’entorn, mitjançant una relació diferent amb algú que no jutja, no es burla, no s’estranya, no s’espanta dels deliris i pot escoltar.

Podeu preguntar aquí, aleshores quina diferència hi ha amb una sessió de psicoteràpia? No és fàcil de respondre a aquesta qüestió. Hi ha diverses diferències, la més evident és que la trobada no es fa en un consultori si no en un àmbit diferent, on a més poden haver altres persones que  no tenen res a veure amb aquesta relació. En efecte, l’at es dona en un entorn diferent al de l’hospital, diferent al del consultori. L’acompanyament es dona en un espai “no terapèutic” a priori, sense connotacions de malaltia mental, sense relació directa amb la psiquiatria, amb l’hospital,... amb tots aquells espais que són viscuts per l’usuari com a estigmatitzants, que el col·loquen com a malalt i desproveït de llibertat d’elecció i d’acció. L’at s’apropa allà on l’usuari és susceptible de patir conflicte amb l’entorn, amb la realitat, per a ajudar-lo in situ, al carrer, en el bar, a casa amb la família, amb els amics, al gimnàs, al cine, a la platja .... De quina manera es realitza aquest apropament? molt lentament respectant molt els temps de l’usuari. Aquesta diferència és fonamental doncs fa que l’acompanyant hagi d’estar contínuament movent-se de la seva posició de neutralitat a una altra de més proximitat i que hagi d’interactuar amb altres personatges que intervenen en la situació. Això té un avantatge i és el de mostrar altres models de relació i interpretació de la realitat. Sempre mirant, això sí, de mantenir una distància òptima que li permeti avaluar al més ràpid possible què està passant en una situació donada i quina és la resposta més adequada o si és millor no donar cap resposta i esperar un moment més propici. Penseu que les decisions han de ser molt àgils i que estem en un context de màxim risc i mínima contenció. És fonamental que l’AT senti que compta amb: independència, recolzament d’un equip i capacitat de decisió ( per això considerem bàsiques les reunions de coordinació i supervisió). En el treball de carrer això és bàsic i fa a la definició de l’acompanyament; no es pot definir a priori, aquí quasi més que en altre lloc, es real allò del cas per cas i filant més prim del dia a dia, perquè de vegades, justament per la tipologia dels pacients que acompanyem es tracta de recuperar la capacitat de construir la pròpia història, o una història, allà on per causa de la patologia s’ha perdut la memòria i en comptes de records hi ha buit o una construcció delirant. L’acompanyant pot retenir la història de la persona que acompanya al cap, una història que amb la família, l’equip o en els espais de supervisió hauran anat construint sobre el pacient, però també una història que es va construint en el dia a dia de la relació,  això servirà per anar donant un sentiment de continuïtat a l’acompanyament, sobretot en moments on la persona que acompanyem canvia el seu discurs i la seva interpretació de les coses, poder-lo ajudar a connectar amb altres situacions viscudes conjuntament és molt útil i tranquil·litzador.  Veureu en aquest cas que us presentem com això és part important del treball. Per a nosaltres és important tenir molt en compte que sempre es tracta d’una tasca en equip, que mai l’at hauria de fer-se càrrec com a únic professional d’un cas, tot i que de vegades ens hi trobem. Des del nostre dispositiu treballem sempre en equip, encara que sigui de dos professionals. Entenem que per diverses raons: ètiques, tècniques i de desgast personal, hi ha d’haver un suport més enllà. Un equip, un ens que faci de tercer a la relació dual que  s’estableix entre l’usuari i el professional acompanyant, o també de la família que tendeix a envair l’espai  terapèutic. És estructurant i dona marge d’actuació sempre necessari en aquests casos on la demanda és d’immediatesa, poder referir-se a un altre: “ mira, això no depèn només de mi, ho he de consultar amb l’equip, el psiquiatra, el coordinador,...” ó “ ja saps que això és de tal o qual manera perquè és el que has pactat amb el teu terapeuta, ...ho hauries de parlar amb ell..... “ ó “ miri, les qüestions econòmiques, burocràtiques,... les ha de parlar amb el coordinador,...”

El servei que nosaltres presentem és privat, per tant es sosté per les persones que fan demanda del recurs, de moment no rebem cap tipus de subvenció. Això marca una diferència important en relació als serveis de titularitat pública. Començant pel tipus de família amb la que podem treballar, com serà el cas que us presentarem a continuació. De vegades són persones que no reben cap tipus de tractament, o que l’han abandonat i l’objectiu principal és que es vinculin a la xarxa o a algun psiquiatra que intentem proposar per a treballar en la mateixa línia. Els primers temps consistiran aleshores en marcar que la feina de l’at és complementaria al tractament psicoterapèutic o farmacològic, que en cap cas no pot ser l’únic abordatge. Aquesta qüestió és crucial i molt complicada.  Altres diferències fan al número d’hores setmanals que es poden dedicar  a l’acompanyament i a la durada del recurs, que pot ser d’alguns anys. No tenim una llista d’espera que ens empeny. Què vol dir complementaria, doncs vol dir això, que no és una funció que es pugui sostenir per ella mateixa, necessita d’un equip, altres espais on desplegar altres coses. El que si m’interessa assenyalar és que de vegades sembla un lloc, el de l’at, de poc valor en l’equip, i jo penso que és fonamental...l’at és la persona que es troba més a prop del pacient, de la seva família, dels seus llocs íntims, i aquest lloc privilegiat pot aportar molta informació crucial pel bon desenvolupament del cas (és el mateix que en un hospital on el metge passa visita cada tant i les infermeres s’hi passen el dia, la seva informació és vital pel tractament del malalt)

Abans us diré que ens plantegem d’entrada una qüestió: la demanda. Qüestió difícil de manegar. Sovint se’ns plantegen uns objectius des dels professionals que deriven o des de les famílies que estan molt allunyats de la realitat. Demanda de què? Sovint es pot interpretar que  se’ns demana un exercici de re-adaptació a la realitat. Però a quina realitat? Es tracta d’adaptar? De re-inserir? Potser parlem de persones que mai han estat “adaptades” ni “inserides”. D’entrada pensem en la persona, en conèixer-la, aquest és el nostre primer objectiu, assolir un vincle de confiança des del qual podrem treballar. No es planteja una estratègia des del desconeixement. Per a nosaltres és fonamental el respecte pel que l’altre pensa i desitja. Això no vol dir que no es posin límits ni es faci si cal una tasca de caire més educatiu, però sempre amb un objectiu terapèutic.  Nosaltres basem la tasca en la relació personal amb l’usuari, personal i propera mantenint una distància òptima que permeti anar i tornar, entrar i sortir, permetre una proximitat sense confondre’s, sense perdre l’objectivitat necessària. I ens plantegem com a objectiu, a part de que quelcom del desig de l’usuari pugui posar-se en marxa, que la persona pugui conviure amb la seva particularitat. Des d’aquesta perspectiva no es tractaria d’adaptar a la manera “normalitzada” de fer i pensar, si no d’ajudar a fer conviure, de la forma més saludable i adequada possible, la pròpia dels usuaris amb la realitat i amb els altres, des d’aquesta perspectiva, la modificació de l’entorn (família, barri, ...) quant a l’acceptació del malalt mental i la convivència amb ell, es realitza d’una forma implícita, és a dir a través de la relació que mostren acompanyant i acompanyat. Pot semblar que es tracta d’una relació artificial, però pels dos integrants s’ha de poder establir un veritable vincle per a que es puguin produir canvis. Això ho podreu observar en el cas que us presentem. L’acompanyant ha d’estar disponible emocionalment per la relació amb aquella persona concreta, perquè serà una relació que exigirà molta energia. Per això no és adequat que un professional tingui al seu càrrec més d’un número determinat de pacients d’aquestes característiques. Disponibilitat emocional i psíquica del professional.

La teoria i la tècnica són fonamentals, però com diu J. Lacan en els seus Escritos 2( 'La dirección de la cura y los principios de su poder', en Escritos II. Siglo XXI. Buenos Aires. 1985. Pág. 567).. “"El analista cura menos por lo que dice y por lo que hace que por lo que es". 

·